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Formulaire clinique mobile

Afin de bien vous servir lors de notre clinique mobile, veuillez remplir  le formulaire ci-bas avant le rendez-vous.

Merci et au plaisir de vous rencontrer!

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Fiche client 

Pour vous assurer un suivi et des soins de qualités.

Médication
Partiularités cliniques
Portez-vous des protèse(s) auditive(s) *
Vos prothèses ont-elles été payées par un des organismes suivant :

* Si vous avez répondu oui et souhaitez que nous nous occupions maintenant de vos suivis et services reliés à vos prothèses, veuillez remplir les champs suivants afin de procéder à votre transfert de dossier gratuitement. 

Merci d'avoir rempli le formulaire, au plaisir de vous rencontrer !

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